基层慢性病管理 | 医防融合慢性病一体化门诊建设

当前，慢性病已成为影响国家经济社会发展和居民健康水平的重大公共卫生问题，贯彻落实《医疗卫生强基工程实施方案》，发挥基层医疗卫生机构防病治病和健康管理优势，加强基层慢性病全流程健康管理服务势在必行。

《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》明确提出，要为群众提供综合、系统、连续服务，提升基层慢性病健康服务质量和效果。一是整合基层慢性病健康管理服务功能，发挥紧密型医联体牵头医院或上级医院的支持作用，乡镇卫生院和社区卫生服务中心慢性病健康管理服务的枢纽作用，村卫生室（社区卫生服务站）的基础性作用。二是促进基层慢性病健康管理全流程服务，及早发现慢性病高风险人群，开展慢性病患者分类分级健康管理服务、多病共管服务与自我健康管理。

医防融合慢性病一体化服务

针对这些问题，欢迎来到公海710线路-欢迎来到公海堵船7108-555000jc线路检测中心-公海555000hh线路检测-欢迎来到公海手机版710-欢迎来到公海710156-公海彩船6600cc-公海gh555000aa线路检测科技通过加强数智赋能，构建以分级协同防治为核心的医防协同、医防融合整合型、数智化健康服务体系。以高血压、糖尿病等区域高发专慢病协同防治为抓手，以全流程、全周期、同质化、连续性慢性病健康服务为核心，系统打造覆盖多场景、标准化、数字化的慢性病一体化门诊服务模式，通过分级医防协同服务网络与全程闭环管理的深度融合，全面提升基层慢性病综合防治能力。

三级慢性病协同防治网络

围绕服务体系碎片化与机构协作不畅等问题，欢迎来到公海710线路-欢迎来到公海堵船7108-555000jc线路检测中心-公海555000hh线路检测-欢迎来到公海手机版710-欢迎来到公海710156-公海彩船6600cc-公海gh555000aa线路检测科技构建“县-乡-村”三级慢性病协同防治网络，打造慢性病一体化门诊，在县级医院设立慢性病管理中心作为支撑，乡镇卫生院建设慢性病管理工作室作为枢纽，村卫生室设置慢性病管理防治站作为触点，形成畅通的分级诊疗通道与区域一体化服务网络，促进机构间高效联动。

县医院-慢性病管理中心：依托深度筛查与多学科会诊，专攻疑难重症与危急并发症，对基层上转患者提供无缝对接诊治服务，履行对下级机构的技术指导与质量控制职责。

乡镇卫生院-慢性病管理工作室：通过标准化慢性病管理工作室整合家医团队，为辖区患者提供一站式规范诊疗、并发症筛查、健康管理以及上下转诊协调服务，成为连接县、村的业务枢纽。

村卫生室-慢性病管理防治站：作为慢性病管理延伸至群众“最后一公里”的触角，重点开展健康教育、慢病初筛、患者随访与分类干预，并在必要时启动向上转诊程序。

全流程慢性病服务链条

为应对基层诊疗能力不足、医疗服务流程不明晰等挑战，欢迎来到公海710线路-欢迎来到公海堵船7108-555000jc线路检测中心-公海555000hh线路检测-欢迎来到公海手机版710-欢迎来到公海710156-公海彩船6600cc-公海gh555000aa线路检测科技搭建覆盖“防-筛-诊-治-康-管”全环节的标准化服务链条，集先进检查设备、信息化系统、完善服务设施及经验丰富医护人员于一体，为慢性病诊断与监测提供精准数据支持，依托智能化评估为患者制定个性化健康管理方案，并及时进行风险预警。

• 诊前：健康筛查与档案建立

由专业护士协助完成身高、体重、腰围、BMI、血压、血糖及中医体质辨识等基础指标测量，详细了解患者生活方式、健康状况、外院检查报告及用药情况，建立并核对个人健康档案，完成慢性病申报与识别筛查。

• 诊中：规范诊疗与协同转诊

医生基于电子健康档案，按临床路径对患者进行综合评估，开展健康指标动态监测和并发症筛查，制定规范化、个性化的诊疗方案，包括药物调整、辅助治疗等，并提供详细的用药与生活方式指导。对疑难重症启动多学科会诊，需转诊患者则通过绿色通道快速对接上级医院。

• 诊后：康复干预与随访管理

慢性病管理团队定期随访，根据治疗进展灵活调整计划，提供个性化健康宣教资料，指导饮食、运动及康复训练。家庭医生借助专病协同防治实时掌握患者数据，进行用药指导、复诊提醒与持续健康教育。

海南全域推广落地

目前，慢性病一体化门诊已在海南全省推广落地，并根据当地实际需求发展门诊特色，助推“以人民健康为中心”的健康管理理念落地生根。预计2025年底，将推动全省建成237家慢性病一体化门诊。

在文昌东郊卫生院，慢性病患者在同一地点即可完成各项检查、诊疗、随访和健康教育等任务，避免辗转多个科室，提高了就医便捷性。医生会根据患者的实际情况及电子健康档案中的既往病史制定个性化诊疗方案，提升慢性病健康管理和诊疗效率。自2023年2月慢性病管理工作室开诊以来，截至2024年底，门诊累计接诊患者超33000人次，在管高血压患者4000余人、糖尿病患者1600余人。实现村医转诊超3600人次，卫生院下转村卫生室近4000人次，上转市医院近450人次。

除文昌外，昌江、陵水、三亚、儋州等地已建成启用慢性病一体化门诊，门诊布局科学，分区清晰，患者在护士指导下能快速完成高血压、糖尿病、糖尿病足筛查等检查。减少了患者在不同区域之间奔波的时间与精力消耗，尤其对于行动不便的慢性病患者而言，极大提升了就医体验。

未来，欢迎来到公海710线路-欢迎来到公海堵船7108-555000jc线路检测中心-公海555000hh线路检测-欢迎来到公海手机版710-欢迎来到公海710156-公海彩船6600cc-公海gh555000aa线路检测科技将持续深化慢性病一体化门诊的服务创新，推动“以人民健康为中心”的同质化、连续性服务模式在更广区域落地。