基层慢性病管理 | 体系化赋能医防融合

近日，国家卫健委等5部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，为基层慢性病全流程健康管理服务做出以下五方面要求，重点从：开展慢性病风险评估与服务、慢性病患者分类分级健康管理服务、慢性病患者多病共管服务、慢性病中医药健康服务、慢性病患者自我健康管理等5个方面开展工作，优化服务内容和服务流程，推动形成综合、系统、连续服务，增强居民获得感。

在国家全面推进落实《医疗卫生强基工程实施方案》，并明确要求强化高血压、2型糖尿病、慢阻肺病患者等重点人群系统连续服务，加强基层多病共防、多病共管和医防融合的大背景下，欢迎来到公海710线路-欢迎来到公海堵船7108-555000jc线路检测中心-公海555000hh线路检测-欢迎来到公海手机版710-欢迎来到公海710156-公海彩船6600cc-公海gh555000aa线路检测科技通过加强数智赋能，构建以分级协同防治为核心的医防协同、医防融合整合型、数智化健康服务体系。以区域高发专慢病协同防治为抓手，以全面提升基层服务能力和促进优质医疗资源下沉为核心，以加强分级诊疗体系为重点，通过数智化医防融合健康服务工程的集约化建设，实现与现有各类业务系统的互通共享。为人民群众提供“防-筛-诊-治-康-管”的全流程、全周期、同质化、连续性慢性病健康服务，并开展可持续性运营服务。同时，针对医防协同融合体系建设和运营中可能出现的问题，给出符合实际情况的整体解决方案。

“六位一体”医防融合服务体系

为有效解决上述问题，欢迎来到公海710线路-欢迎来到公海堵船7108-555000jc线路检测中心-公海555000hh线路检测-欢迎来到公海手机版710-欢迎来到公海710156-公海彩船6600cc-公海gh555000aa线路检测科技以业务重构、组织重建、政策保障、数字化支撑、绩效驱动及持续运营为切入点，构建涵盖六位一体的医防融合服务体系。在人员配置、业务协同与绩效考核等领域的政策保障基础上，该体系以数字化建设为基石，依托人工智能与大数据等前沿技术，搭建统一的医防融合信息平台，制定慢病管理标准化路径。通过创新服务机制，建立高效协同运作模式，辅以科学的绩效考核体系，确保服务质量与实施成效有效落实。同时，通过规划可持续的运营服务体系，实现医疗资源优化配置与服务流程智能化升级。

机构联动，业务协同

针对基层诊疗能力不足与机构协作不畅的问题，构建“县-乡-村”三级慢病协同防治体系。县级医院设立慢病管理中心提供技术支撑，乡镇卫生院建设慢病管理工作室承担枢纽职能，村卫生室设立慢病管理防治站作为服务触点，形成畅通的分级诊疗通道与区域一体化服务网络，促进机构间高效联动。覆盖全人群及全生命周期，依据疾病特点运用数字化手段，分层实施标准化筛查与防治工作。建立从“群体普查”至“高危筛查”，经“临床诊断”与“并发症筛查”，最终依托人群分类及标签化管理实施“精准化干预管理”的全流程服务模式。

医防融合，服务闭环

为应对医疗服务流程不明晰及诊疗资源配置不均衡等挑战，构建标准化慢病管理服务体系，建立覆盖"诊前-诊中-诊后"全周期的医防融合慢性病一体化门诊。诊前阶段执行系统性健康筛查；诊中阶段实施规范化诊疗与远程协同机制，由专业医师执行临床评估与深度筛查，并推行分级管理策略；诊后阶段开展康复干预与随访管理，形成"防-筛-诊-治-康-管"全流程服务闭环。此举旨在满足医疗健康全链路服务需求，为人群提供全周期连续性健康管理，促进医疗服务模式由"以治疗为中心"向"以健康为中心"的转型升级。

数字赋能，资源下沉

为打破信息孤岛，解决慢病管理中信息分散、决策缺乏数据支撑的问题，一方面，基层机构信息系统实现诊疗、公卫、家签、体检、专慢病防治的一体化联动，另一方面打通基层机构与二三级机构之间的远程协同、远程诊断等系统，实现信息系统互联互通，达到信息共享利用。同时，通过建设智能化专慢病防治、远程诊断、智慧医助、智慧中医辅助诊疗、数字化监管评价、绩效考核等人工智能应用平台，结合专慢病筛查管理等数字化装备，进一步提升医疗机构的服务能力与管理效率。

持续运营，效能提升

为确保医防融合服务体系能够长期、稳定、高效运行，制定可持续运营服务规划，以居民医疗健康信息平台与大数据洞察为基础，为居民提供全面的医疗服务与健康管理服务。医疗服务通过三级医院、二级医院、基层医院、互联网医院等实现分级诊疗，确保医疗服务的合规合法。健康管理服务则围绕“健康数字人”展开，通过健康筛查、家医工作站、健康小屋等，提供健康宣教、健康膳食、运动康复、慢病管理、中医理疗等多元化服务，促进健康管理的合情合理。此外，借助医疗服务监管平台及互联网医院的线上支持，实现健康管理及配套服务，促进医疗机构间的双向转诊、协同就医、健康筛查与健康促进等增值服务，全面提高居民的健康水平。

目前，该体系已在海南、广西、江苏等地落地，打造了具有当地特色的基层慢病防治创新模式和典型样板，随着基层慢性病管理政策的深入推进，将为更多地区提供可复制的建设经验。