破壁垒、建闭环、惠民生：构建慢病一体化诊疗新格局

近日，《医疗卫生强基工程实施方案》正式获得通过，提出要把强化基层医疗卫生服务功能摆在更加突出位置，进一步优化服务内容，加强慢性病防治、康复护理等能力建设，提高基层常见病多发病诊治水平，更好满足群众多层次、多样化、高品质健康服务需求。

国家政策持续为基层诊疗与慢病管理“指路”，各地政府出台相关政策积极细化落实国家方向。其中，海南省发布《海南省“2＋3”健康服务包实施方案》，聚焦高血压、糖尿病和结核病、肝炎、严重精神障碍等5种疾病，通过整合资源、优化服务模式，实现疾病防控关口前移和居民健康水平提升。随后制定《海南省基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设指南》与《海南省市县级医疗机构慢性病管理中心建设指南》，推动基层医疗卫生机构建立医防协同、医防融合慢性病管理服务机制，有效破解基层群众 “看病难、看病贵” 的痛点问题，为慢性病患者提供专业的健康管理服务。

智慧赋能：创新构建慢病一体化门诊

为进一步加强基层慢病管理，全面提升高血压、糖尿病健康管理和防治水平，海南省打破传统医疗模式壁垒，构建覆盖“防筛诊治康”全流程的慢病一体化门诊，打造 “诊前-诊中-诊后” 一站式全周期健康管理服务体系。

慢病一体化门诊配备先进的医疗检查设备、信息化系统、完善的服务设施以及临床经验丰富的医疗人员，不仅为慢病诊断和病情监测提供准确数据支持 ，也能通过智能化的管理评估系统，为患者提供个性化的健康管理方案和风险预警 。

诊前服务聚焦慢病人群识别筛查，门诊由专业护士协助为患者进行身高、体重、腰围、BMI、血压、血糖、中医体质辨识等基础性健康指标的测量，并详细询问生活方式和健康状况，收集整理患者在外院的检查报告及用药详情等资料，完成档案信息核对。

诊中服务提供规范化、个性化、智能化诊疗，医生根据患者的实际情况和电子健康档案，按照临床诊疗路径对慢性病患者进行综合评估和诊治。开展健康指标动态监测及并发症筛查，制定规范化、个性化的诊疗方案，包括药物调整、辅助治疗等，并给予患者详细的用药指导和生活方式建议，同时预约复诊时间。对于病情需要转诊的患者，通过与上级医院建立的绿色通道，实施精准转诊 。

诊后服务实现持续动态干预，慢病管理团队对患者进行定期随访，依据治疗进展灵活调整治疗计划。为患者提供个性化的健康宣教资料，指导患者进行合理的饮食、运动和康复训练。

慢病一体化门诊做到全程管理，服务闭环，提供从诊前智能筛查、诊中规范诊疗、诊后康复跟踪与健康管理的全流程、一站式服务。家庭医生通过“专病协同防治系统”，实时掌握患者数据，提供个性化用药指导、复诊提醒和健康宣教。

全域推进：一站式慢病管理惠及千家万户

目前，海南省文昌、昌江、陵水、三亚、儋州等地区的众多乡镇卫生院已开设慢病一体化门诊，并根据当地实际需求发展门诊特色，助推“以人民健康为中心”的健康管理理念落地生根。

在昌江县卫健委的带领下，叉河镇卫生院、城南社区卫生服务中心、昌化镇卫生院、十月田镇卫生院、七叉镇中心卫生院五家医疗机构慢病一体化门诊的同步建成启用。门诊布局科学，分区清晰，患者在护士指导下能快速完成高血压、糖尿病、糖尿病足筛查等检查。减少了患者在不同区域之间奔波的时间与精力消耗，尤其是对于行动不便的慢性病患者而言，极大提升了就医体验。

在文昌东郊卫生院，慢病患者在同一地点即可完成各项检查、诊疗、随访和健康教育等任务，避免了辗转多个科室，提高了就医便捷性。医生会根据患者的实际情况及电子健康档案中的既往病史制定个性化的诊疗方案，实现慢性病早筛查、早发现、早诊断、早干预、早治疗，提升慢性病健康管理和诊疗效率。

在陵水县，本号中心卫生院、英州中心卫生院已开设并启用慢病一体化门诊。其中，本号中心卫生院自2024年11月开诊以来，卫生院在管高血压患者2049人，在管糖尿病患者1166人，月均就诊量超100人，糖尿病、高血压等慢病的规范管理率提升至89%。

未来，海南省将着力提升基层医疗服务的内涵与质量，重点优化慢性病管理。海南省卫健委主任李文秀提出，2025年底推动全省乡镇卫生院(社区卫生服务中心)建成237家慢性病一体化门诊，打造一站式的就诊流程和一体化的管理模式，为慢性病患者提供专业化、个性化和规范化的健康管理服务。